教育願景

燒燙傷會死人嗎？不同專業角度如何取得共識

  50歲男性，因工安意外造成身體大面積燒燙傷(BSA:80%)合併綠膿桿菌感染，大量人工敷料使用，手足簽署不施予心肺復甦術同意書(DNR)。某個假日,病人出現低血壓，第二主治的燒燙傷主治醫師判定符合DNR條件,讓病人自然死亡，而第一主治整形外科醫師認為當時只是低血壓, 不適用DNR，應積極急救。因兩位主治醫師對病人照護有不同的目標，而產生的倫理衝突情境。

（ 摘要內容，須包含倫理衝突的情境）

86歲男性病人，有高血壓、末期腎臟疾病併血液透析、巴金森氏症、水腦症，這次因梗塞性腦中風致使右側無力入院進行復健治療。病人在接受復健之後，雖可稍微坐起，但仍無法坐穩，然在住院過程中，病人發生再度中風，隔天在血液透析時發生呼吸中止的狀況，當時有電話諮詢家屬意見，家屬表示要插管，由於病人在2016年有簽署DNR，雖然後來病人在給予急救之後呼吸有恢復，但我們對於病人及家屬在DNR意願上有不同意見仍有疑慮，故需要進行反思及討論。

個案為29歲女性，個案小時候父母離婚，母親另嫁，自己與案兄從小由外婆撫養，但與家人感情不睦，學歷大專肄業，自述在校表現優異，然無相應客觀表現佐證，大二結交已婚男性友人，私奔離家近2年，後帶著8個月大的孩子返家，賦閒在家，小孩由案母帶，約25歲發病，對案母與繼父有被害妄想，堅信繼父要侵犯自己，案母則設計讓自己住院，因而被送到中榮住院兩個月，診斷為思覺失調症，出院後需家人強力要求才願意回診(長效針治療)，106年2月起個案不願再回診，搬到外婆家或借宿友人家，然常與同住者衝突，107年8月自行在彰化市區租屋，靠著過去短暫從事勞務性質工作的些許積蓄生活，而後欠繳租金，房東不願繼續租屋，兩人發生衝突，房東報警，因個案有怪異且固執想法，警方聯絡衛生所將個案強制送醫。

    案母觀察個案長期與6歲兒子同住但疏於照護，已列重點個案，對於安親班學費和房租個案都只繳第一個月，之後再也沒繳費，常需案母私下幫忙付錢解決。案母也會私下送案兒子生活用品或禮物，但若個案發現會將東西都丟掉。因上述原因案母考慮向法院申請個案孩子的監護權，將諮詢法律顧問。另因個案交往情形複雜，案母曾詢問社工是否可以強制個案結紮。

• 3歲男童，無過去病史。

• 媽媽洗澡發現胸口有小痣，覺得焦慮，門診追蹤多次表示覺得有變大，可是兒外醫師覺得跟之前比較無差異，並提醒母親勿過度刺激痣，父親表示無奈無法說服太太，媽媽要醫師保證絕對不是惡性，兒外醫師迫於無奈開刀，術前母親陪同孩子進入開刀房，媽媽表示又在背部多處發現黑痣，希望一同切除，外科醫師拒絕，只切除最原本觀察到的病灶。

倫理困境：母親對於病灶過度焦慮，即使醫師追蹤覺得像是良性，媽媽仍堅持要切除，兒童無法為自己做醫療決定，當家長與醫師意見相佐時，醫師因無法百分之百反駁絕非惡性，導致幼童須承受麻醉風險和接受可能非必要的手術造成身體傷害，術前母親又表示有新發現的病灶，想要一同處理，可能造成更多傷口。在不傷害與病人自主之間難以權衡!

醫檢師接獲了醫師申請要為緊急移植捐贈者執行人類白血球抗原(HLA Typing)檢驗之申請，但醫檢師於檢驗執行完畢進行報告判讀時，發現了該捐贈者白血球抗原基因型(Genotype)呈現非常罕見之同型合子（homozygous）表現。醫檢師經進行文獻檢索後，文獻報導此類偽性同型合子表現常發生於有血液腫瘤或血液病疾病史之病人，但醫檢師詢問臨床醫師後排除此位捐贈者有血液腫瘤疾病病史。為了確保腎臟移植受贈者移植後之安全，及降低發生移植後排斥的風險，醫檢師建議醫師詢問此位器官捐贈者之雙親，是否願意協助執行家族調查，分別檢測父親及母親之白血球抗原分型，以釐清此名捐贈者為同型合子（homozygous）之可能性。但醫師卻告知，此位捐贈者之家屬尚未簽署器官捐贈同意書，他們只是認為此位病人有可能成為器官捐贈者，故先幫病人做移植捐贈者相關檢查，以節省家屬同意捐贈後等待檢驗報告之時間，所以不方便詢問家屬是否願意協助家族史調查，醫師隨後請醫檢師直接把報告發出去就可以了。