海外醫療中心

彰基走出去，世界走進來  

腎臟內科醫師－柯?竹

為期兩周的聖文森醫療團終於在最後的飛機延誤小插曲之後落幕了，留下來的是滿滿的回憶和許多令人深思的課題。

由於這些年累積的口碑和海醫中心完善的安排，其實在同儕之間對於海外醫療並不會認為是一個辛苦的負擔，反而會有點一部分是體驗世界，一部分是在繁忙的日常工作中喘口氣的輕鬆感。回想當初得知獲選參與這次的聖文森海外醫療的心情，一開始有點像小時候要去遠足時的心情，既興奮又緊張。覺得：我終於也有機會去看看這個傳說中的遠方小島長得什麼樣子。

隨著時間的迫近，一些現實的考慮也開始紛至沓來：到底需不需要打黃熱病疫苗？需不需要注意瘧疾？會不會得到奇怪的熱帶疾病啊？要用英語看診我真的可以嗎？晚上沒有東西吃怎麼辦？小飛機會不會很容易出事啊？後來發現這些真的都是多慮了。海醫中心給我們很完整的後援，我們只需要專心把事情做好就好了。

還記得剛上工的第一天，跟著我的partner：看起來很拉丁的Thomas一起run病房，最大的感觸是好熱啊……一般病房是沒有冷氣，也沒有隔間的。在習慣冷氣房的我們，還是需要一點時間來適應。當地可能由於資源有限，或因為進口成本高昂的關係，藥物僅能提供最基本的供給。例如常用的ARB類藥物，僅能提供Losartan一種選擇，口服降血糖藥僅能提供最基本的Metformin和Glyburide，胰島素也只有簡單的70/30混合劑型。平日習慣於滿手武器的我，一時間還真的需要一點時間適應。

在聖文森開始工作的同一天，有一位尿毒病患來院進行腹膜透析管路植入手術，但因為懷疑肺水腫的緣故，在手術過程中就呼吸衰竭而插管進入加護病房治療了。我接受當地醫師的諮詢給予建議，卻獲得了不小的文化衝擊。首先，我們習以為常的血液透析，在當地最大的Milton Cato Memorial Hospital是無法執行的，所以在我們視為常規的緊急血液透析以處理肺水腫，在當地只能使用腹膜透析慢慢移除多餘體液。當我獲得這個訊息之後，以在台灣的思考模式，很直覺就可以想到那我們增加腹膜透析液的濃度好了，靠著更高的滲透壓以達成更多的水分移除。但這時又得到另一個同樣震撼的消息，腹膜透析液只有2.5%的濃度，沒有我們常用的4.25%或Icodextran經過了兩三天的努力，仍然沒有辦法提高病人的體液移除速率，不得已只好將D50溶液加入腹膜透析液中，希望能夠奏效。好在這樣的臨時應變終於發揮了效果，病患在我們離台的前一天終於順利拔管轉出加護病房。事後自己想想，這樣的經驗和這樣的臨時應變，在什麼都有的台灣，我大概不會想要這樣做吧。

門診的過程也是十分特別的體驗，在台灣早已習慣電腦化的我們，在聖文森的診間，面對的是一疊一疊，格式不一的紙本資料，檢驗數值或相關病史等等資料，必須在浩瀚的病歷資料中埋首尋找，時間也因此拖得較長，也一直擔心在資料這麼繁雜，語言溝通僅在堪用的情況下，會不會其實我根本搞錯了病患的需求是什麼？好在在當地公衛護士Julia的協助之下，把我的medical term更詳盡的說明，也把當地人偶爾出現，口音甚重的描述轉成我所能了解的內容。門診的過程總算順利完成。

兩個禮拜很快就過去了，對習慣滿手資源，電子化及時得到訊息的我，其實是一個非常深刻的體驗，也是一個非常重要的成長。其實平心而論，聖文森雖然缺少了許多我們平時信手可得的資源，但其實許多事情其實是多花一點心思也可以達到的。如何運用過去所受的訓練，轉化手頭上有的資源以達成最大的效用，反而是像我們這樣來自資源充沛地方的醫師，往往已經退化的能力。過去內科的老前輩，老教授在我們還是青澀的醫學生時會告訴我們：病史詢問和理學檢查，永遠是醫師最重要的能力。隨著我們成長，我們的重點往往開始放在最新的診斷和治療，最完整的治療指引。但其實在像這樣資源需要打折的地方，過去老師告訴我們的事情，益發顯得重要。

 在聖文森的這段時間，有幾次和當地衛生部次長談話的機會。也使我有機會思考，若是從衛生行政的長官的角度來思考事情，會是怎樣的考慮。舉例來說，從我們的角度思考，我會覺得，若是我有機會在當地安排血液透析室。我一定會設法把血液透析設備安排在最大最好的醫院裡面，這樣才能吸引到最多的病患，急重症的病患若有血液透析的需求也才能獲得即時的照顧。但當地的做法卻和我們迥異。當地唯一公立的血液透析室設置在約莫30公里遠的Georgetown，理由是為了平衡全島的醫療資源，但也因此無法讓總醫院的病患更早獲得血液透析設備。乍聽之下覺得十分不合理，但在仔細想想之後，似乎又覺得也不是完全沒有他的道理在。畢竟總醫院目前看來腹地似乎也有限制，若為了調整空間，而延後了設立全島第一座血液透析設施的時程，似乎是更不利的。

短短兩週時間，除了提供所學給當地人之外，另外想到的是我國的醫療know-how，如何更有效持續的幫助當地人民。我觀察到的大概有幾個部分：

1. 糖尿病照護計畫當地的糖尿病病患相當多，但幾乎沒有納入完整的追蹤計畫之下。我國的糖尿病照護系統十分完整且有規模，可以在這方面提供我們的經驗。包括個案管理、衛教、整體從基層到轉診醫院的流程等，都是我們可以提供的。

2. 資訊系統當地仍是全紙本的資料傳遞系統，不管檢驗、檢查、病歷都是全紙本的。在醫療進行的環節中，資訊化應該可以大幅提升其中的效率，且建置成本相對來說可能並不高(因醫院規模不大，全國人口也不多)。彰基的資訊系統十分完整，應也可提供相當大的幫助。

 3. 病歷管理和資訊系統大致相關。當地的病歷為手寫，有時字跡並不易辨識，可能會造成後續接手醫師辨識上的困難。再加上有些項目並沒有統一的格式，使得資料查找上有一定的困難。這也是我們可以提供的。

整體來說，這次順利成行，除了海醫中心的完善安排之外，還要感謝駐當地大使館辛苦的外交人員，提供我們必要的協助和當地的介紹，讓我們不至於漫無頭緒。也使行程順利完成。最後要感謝我可愛的隊友們，因為有你們，讓我這充滿意義的兩個禮拜，在歡樂中渡過，希望有機會能再跟你們合作！