2017 第二梯次聖文森短期海外醫療服務感想- 張維容 醫師
2017 第二梯次聖文森短期海外醫療服務感想
2017年在聖文森的海外醫療初體驗
一般外科 ─ 張維容 醫師
螺旋機轟隆隆地在耳邊燥鳴著，眼底下加勒比海中一座座小島像珍珠般散落著，每座小島總是一條灰色飛機跑道搭配綠色叢林白色遊艇在各自的區塊聚集。「聖文森」，如果不是海外醫療的出團，大概很難挑上這麼個既自然原始又民風淳樸的地方旅行，這麼個最高海拔1234米面積僅346平方公里人口僅十萬的火山島，僅一條環島公路僅包住中南部無力向更北的原始林前進，房屋的聚集密度似乎也反應在每天早上塞車陣的擁擠程度了。
踏入門診病房刀房，熟悉的場景卻換了聖式英文黝黑膚色，看片燈氧氣筒換藥車送餐車護士工作車，女外科病房窗外大片的墓園，我們在治療的工作環境大同小異只是受限於資源一切顯得簡陋了些；而刀房又是另個光景，三間刀房空間不若台灣的擁擠，麻機活動式X光機C-ARM內視鏡腹腔鏡設備俱全但腹腔鏡手術過程總有意想不到的插曲不斷，第三間刀房的手術燈壞了當裝飾總需要人動的手推手術燈，但當美國醫療團隊到來整組人馬上場開刀，立刻有了種時空置換到美國領土的錯覺，設備遠比想像的還跟得上時代但一旦出了問題沒有維修能力或善用的人員，機能性立刻降到裝飾品等級；病歷醫囑一切回到手寫辨字時代，檢驗檢查報告總像飛鴿傳訊到疊疊的病歷紙堆裡，電腦斷層的影象結果更是檢查室限定，口服性及靜脈針的顯影劑運用效果不彰的彷佛不存在，碰巧遇上插管的病人作檢查卻沒相對應的應急設備可以處理呼吸道問題，只能祈禱檢查快快結束回到呼吸器的支持協助，動脈血檢查儀器的壞去也大大削弱了醫療照護能力。
醫療體制的不同和能提供的照護品質無關。intern， office manager， resident， junior and senior register， consultant，層層上去的訓練階級，同樣是門診病房刀房急診的全面照護。當地四間註冊在美國由印裔美國人經營醫學院收的多是外國學生，半數非洲國家亦或是其他印度、美國學生作為未來美國醫生夢的跳板；當地無法提供專科訓練，讓多數在古巴等外地求學遊子畢業後放棄接下來單獨在異鄉四五年打拼的機會，回到聖文森各區域的診所或醫院裡當general physician，有心者則是往古巴往美國往歐洲等地申請獎學金接受專科訓練，如果能在更繁榮的國家生存下來，誰會抱著對家鄉的深厚的感情選擇回來當醫生？；而位居最高層級的consultant有美國及敘利亞訓練完專科的外科醫生，也有菲律賓訓練完遠洋工作的婦產科醫生，跟著他們巡視病人或者開刀治療，不輪在醫術或醫病溝通都是值得學習的楷模，雖然更多時候是看他們為了藥品耗材的不足、設備臨時的故障或者檢驗檢查報告的確認在傷腦筋在瘋狂電話聯絡各部門，甚至某醫生自嘲的說著：【全世界就兩種醫療體系，一是聖文森，二是其他國家】，再好的醫生在這個動不太起來的醫療系統裡需要更大的毅力不輕易妥協。
因為糖尿病的盛行，巡房有半數左右的糖尿病足，甚至常列在刀表上的截肢，換藥及傷口照護是每天必要的大事，但換藥耗材的簡陋、無菌操作的困難都讓傷口痊癒的時間延長，而護理人力上的不足更讓照護品質下降。一天三班，病房往往白班兩人、夜班ㄧ人作病房所有的護理工作，若病房滿床一人大夜獨自面對三十床的爆炸也不無機會，更不用論精神病房可能一人顧六十床以上甚至上百的壓力，有人說聖文森是加勒比海地區的護士輸出國，會不會是營運成本上的考量所致？也或許在這樣的照護人數下，臨床工作的分配可能不同於台灣的狀況，但醫療講究的是團隊合作，若要提升照護品質縮短住院天數，現況的進展實在有限。而馬偕今年著手推行的糖尿病照護計劃是針對區域診所，希望能建立起地區的照護網，恰巧碰到這個夏天來台灣受訓的醫生，回憶剛到台灣的衝擊很大，所有事物都很有條理，甚至護理師的衛教專業勝過醫生，帶著未來規劃的熱忱回來，面對病人自我疾病的認知及無謂，光是在初階的飲食減重運動等的生活調整就困難重重，但若能在診所施行起完善的照護網，期待未來在病房裡躺著的糖尿病足及截肢手術能銳減。和外科醫師Dr. Aussi聊到這幾年新發展的減重手術在糖尿病人的應用，受限於人力不足往往難以離開醫院業務，很難有機會請長假去學習，他也提到外派的學習機會往往掉到general physician身上，但如果回國後受限於設備也仍會遇到英雄無用武之地的嘆息。
在這次服務期間巧遇world pediatric project的美國醫療團隊及第一次出任務的巴勒斯坦醫療團。【給他魚吃不如教他怎麼釣魚】WPP選定加勒比海地區中間的聖文森作為據點，ㄧ年有十二個專業團隊針對小朋友提供需要的照護也間接彌補醫療網的缺漏，這次遇到恰巧是小兒外腹腔鏡的醫師，帶領ㄧ個麻醫、ㄧ個住院醫師及一個刷手護士為期一週的任務，選定第一天看整天的門診挑選需要開刀的病人，第二三天則是術前的前置檢查作業，第四五天進行開刀，第六天作術後的巡視。因為行之有年，這名小兒外科醫師也一年兩次的來回聖文森服務長達十幾年了，病人後續的追蹤在組織和當地醫師密切的聯絡網、甚至醫師彼此間的革命情感下，都還能有遠距離的照護能力，在刀房裡他教學的熱忱及最新的手術方式再再令人驚艷，更別說整個團隊自行的運作不影響當地人力的調配依然能自我運行提供高品質的醫療。反觀巴勒斯坦第一次同樣一週的醫療團，各專科醫師帶著充分的行醫想像與當地聖文森風格緩慢運作的落差，而原本有機會是當地醫師慢慢帶著年輕住院醫師的手術學習，本地醫師也不是完全不會腹腔鏡的技術，最後反倒是刻意安排給巴國醫師表現的手術台數的弔詭情況，也許這些都是第一次的磨合過程，但外人會離開，如果沒有在地的連結由誰承擔後續的照護責任？
彰基來聖文森七年了，ㄧ年兩次一次三周的頻率，說長不長說短不短，就這次的初次到訪和其他科同任的討論分享，及對過往彰基在中國協助的醫療管理經驗來說，也許醫療系統及管理的提升可以作為一個目標，因為當地之前從加拿大取來的電腦作業系統卻受限於專利的原始碼無法取得也無法全力發揮，先撇除全面廣設電腦的理想，臨床上至少能先從護理生命癥象檢驗檢查報告PACS影像系統著手，讓各護理站及檢查站之間可以流通資訊，減少人來人人往傳遞的漫長等待。再者，因為聖文森據點除了中醫外都集中在Milton大醫院裡，我們能提供給當地的補足反而應該往當地有的疾病但沒有的醫療技術發展，像是糖尿病可以考慮的減重縮胃手術，其他還有像是支氣管鏡、胸外的食道癌及胸腔鏡手術，但當地有無專業照護能力也會是一個考驗。最後，也許習慣了台灣分工細致的專業化，傷口照護這塊能否獨立出來加強，像是醫護人員換藥的品質，但最後會不會又受限於人力的不足無力執行。