2017年巴布亞紐幾內亞短期海外醫療服務感想-洪琬瑜 醫師
2017年巴布亞紐幾內亞短期海外醫療服務感想
火山腳下的緬梔花
一般外科 ─ 洪琬瑜 醫師
西元1994年，塔烏魯火山（Tavurvur）及沃爾坎火山（Vulcan）同時爆發，摧毀了拉包爾（Rabaul）機場及大半個城鎮，也造成極大的經濟損失，然而粉紅色緬梔花樹依舊挺立茂盛，如同拉包爾的居民，記取了先前的災難教訓而謹慎防範，將人員傷亡減低至個位數，如同堅毅而美麗的，火山腳下的緬梔花。
幾乎耗費一整天的搭機與轉機，我們才來到這個自然且美麗的島嶼－拉包爾（Rabaul）， 機場迎接我們的是Nonga General Hospital的醫院專車與兩位熱情的醫院人員。由機場通往我們下榻的飯店－Rabaul Hotel，路程有些顛簸，然而沿路都有當地民眾熱情地揮手招呼，讓人忘卻疲累。這裡的建築很簡陋而環境很自然，人們或許穿著破舊，但，他們都無憂地笑著。飯店人員載送我們來到Rabaul Hotel，設備十分簡單而乾淨，已是當地最好的住宿處。當晚我們在飯店裡的中國餐廳用餐，享用了經過改良卻又不失原始風味的中式料理。Rabaul這個純樸的小鎮，原本居住許多中國人，但在1994年的火山爆發後，中國人離開這裡另覓安全之棲息處，然而中式料理與中國超商也因此流傳下來。
不離開深井，不知道世界有多大。台灣的醫療進步眾所周知，而離開台灣，有的是醫療更發達的歐美，甚至是在各方面都突飛猛進的中國，但當已開發國家汲汲營營追求尖端醫療的同時，是否忽略，許多開發中國家的人民仍然因為醫療缺乏而深受生命威脅？
隔天一早，我們來到Nonga General Hospital－我們即將服務的醫院。當我們到達醫院，映入眼簾是許多等候看診的病患，而診間就在醫院門外。Nonga General Hospital為當地最大的綜合醫院，遭遇火山爆發而重創，近幾年才重建完成而開始運作。醫院最高建築只到第二層樓，平房建築為主要架構，內科、外科、兒科、產後病房、加護單位、開刀房及急診一併俱全，與彰基非常不同的地方在於：硬體設備非常簡陋及人員不足。環境介紹時看到彰基捐贈的病床及工作車，已經是醫院裡最高級的設備了。如何以最簡單的設備執行最佳醫療，或許是此行，我最該學會的課題。環境介紹之後，該院唯一的外科醫師－Dr. Kevin Lapu向我們解說了許多巴紐的醫療困境，包含，人民可能因為窮困而無法就醫，乳癌的病患因為迷信草藥等民俗療法而延誤就醫，而硬體設備簡陋導致無法即時診斷並治療（譬如缺乏斷層掃描等高等儀器，只能以身體檢查評估當診斷工具，而病理組織必須外送其他區域檢查，獲得最終報告已是曠日廢時），而癌症的術後化學治療之所以不普及，除了價格昂貴之外，藥物的開立權限被全國唯一的癌症醫院所掌控也是原因之一。術後化學治療尚且如此，更不用提近年來國際間大力提倡的前導型化學治療了。對乳癌病患而言，荷爾蒙藥物在術後治療佔有十分重要的角色，在台灣，乳癌的第一線荷爾蒙藥物Tamoxifen每顆只要6元台幣，每天只需服用一顆即可達到治療效果，但在巴紐這個國家，Tamoxifen每顆價格卻高達500元台幣，當地人民普遍低收入，是根本吃不起這藥的。所以關於當地癌症病患的治療，手術已是最後步驟。
傳統刷手與乾洗手的爭議早已結束，而這裡，卻還用肥皂洗手。
第二天我進入開刀房，與Dr. Kevin共同執行三台手術，包含腹部復發性巨大軟組織腫瘤、開放性闌尾切除術及乳癌切除性切片手術，這裡的硬體設備簡陋，手術器械簡單，抽吸器無法將血水抽吸乾淨，持針器常常抓不住針而剪刀非常不銳利。Dr. Kevin每週為30位病患執行大小手術，而每診須診治60位病患，同時還是巴紐的住院醫師培訓老師，他也曾經前往彰化基督教醫院接受整形外科及糖尿病科訓練，但或許真的受限於大環境，他的手術方法仍然不如彰基外科醫師們那麼流暢且俐落，不過可以深刻感受到他為當地病患盡力的心意。
關於乳癌切除性切片手術，病患所承受的壓力與不適也讓陳守棟醫師與我感到訝異，在台灣，關於乳癌的診斷我們有各種方法，包括乳房攝影、核磁共振及細針抽吸及粗針切片，而在這裡，缺乏高端儀器加上人民保守，時常要等到腫瘤已經腫大明顯，才來到醫院就醫，而切除性切片則是最常採用的診斷方法，即便是末期病患，也必須躺上手術台接受一趟手術，才能得到答案。而經過門診篩選，陳守棟醫師終於得以於第三天在超音波室為兩位疑似乳癌患者執行Core Needle Biopsy，Dr. Kevin由於生病未能前來，但兩位內科醫師認真積極學習，並表示只要擁有設備，他們願意為病患執行此項微侵入性診斷技術，如此病患便不須為了診斷而躺在手術台上心驚膽跳彷彿任人宰割，也可以避免無意義的手術。
另外，我也參與了Dr. Kevin的查房，該醫院外科病患仍以外傷及糖尿病足為多，少數則為軟組織腫瘤、乳房腫塊及闌尾炎等案例。由於硬體設備不足，內臟器官疾病及手術在此區較為少見，除了術後照護不易之外，缺乏良好的診斷工具更是重要原因。譬如一位經過超音波檢查疑似膀胱結石的病患，在X-ray下並沒有明顯結石顯像，此時在這裡只有兩種方法，一是讓病患到巴紐擁有斷層掃描設備的醫院作診斷，二則是直接開刀治療並獲得答案，當然，這裡沒有膀胱鏡，膀胱取石也得從下腹部直接劃刀。
每週三下午例行的運動比賽，項目有籃球、排球與橄欖球，是全院人員熱烈參與且重視的。醫院人員告訴我，這雖然稱作競賽但其實娛樂性質居大，最重要的目的便是希望大家能一起開心地運動。運動會的參與度極高，某些部門甚至停止營運而前往參加。這裡的人們生活步調緩慢又懂得生活，反觀身處先進國家的我們，每天汲汲營營、戰戰兢兢地過日子，反而顯得可憐了。
第四天，陳守棟醫師與我來到開刀房，為我們的乳癌病患執行全乳房切除及淋巴清除手術。然而由於當地荷爾蒙藥物Tamoxifen昂貴且缺乏標靶治療藥物及適當的化學治療藥物，Dr. Kevin臨時決定同時為病患執行卵巢切除術。病患是一位二十幾歲女性，昨天於門診被告知需接受全乳房切除術，已經難過落淚，如今需連卵巢一併摘除，想必更增加其震驚與哀傷，我們一再詢問Dr. Kevin是否與病患討論過合併卵巢摘除術相關事宜，他只表示晚點將與病患討論，最後，這消息是當病患躺在推床上、進入開刀房前，由住院醫師向病患口頭解釋。如此不慎重的解釋方式讓陳守棟醫師與我頗為驚訝，然而在此地，醫師地位高於民眾，民眾沒有選擇的權利，如同三十年前的台灣。我想起前一天的診間，所有病患進入診間都必須脫鞋，而醫護人員則不必，赤腳與穿鞋間，凸顯了階級的差異。當病患被推入開刀房、搬上手術台，我走近一問：Are you OK? 瞬間淚水盈滿她的雙眼……
麻醉完成，我們嘗試以最簡單的器械執行以往常做的乳房摘除術，過程雖然有點困難，但最終是漂亮地完成手術。慶幸當一切回歸原始，我們仍然是不失職的操刀醫師，然而，我們衷心希望患者能得到更多溝通與資訊交流，並以各種利弊分析考量，包含復發率與術後併發症，如此才能帶給病患最大利益而避免遺憾發生。
曾聽過一種悲觀的說法：所有的相聚，都是為了最終要分離。我倒認為，所有的分離都代表著階段任務的完成。
巴紐海外醫療的最後一天，天氣依舊晴朗而Nonga General Hospital的醫療人員們依舊為著病患而辛勤工作著。原本預定今天接受陳守棟醫師與我執行手術的乳癌病患並未如期報到，於是我們來到病房，探視昨日接受全乳房切除併卵巢切除的患者。她看起來精神很好，乳房傷口也無異常紅腫或分泌物，她只抱怨卵巢切除的腹部傷口疼痛，她對我們表示感謝，然而，我們更擔心她後續因為卵巢摘除而可能導致的問題，除了更年期症狀提早產生之外，更可能加速骨質疏鬆。
醫院人員也帶我們到距離Nonga General Hospital一小時車程的St. Mary Hospital，這是個小巧美麗的醫院，院內總共四名外科醫師，住院病床總共一百多床。在1994年火山爆發前，Nonga General Hospital將病患全數移往St. Mary Hospital，減低了人員的傷亡。而兩間醫院的關係十分密切，Nonga Hospital更會不定期派遣內科醫師前往St. Mary Hospital診治內科病患，而St. Mary Hospital也將病情較為複雜的病患送往Nonga Hospital治療。St. Mary Hospital充滿綠地且空間寬敞、設備齊全，硬體設備上甚至超越Nonga Hospital，是個舒適的療病之所。當地的外科醫師如同Dr. Kevin那般十項全能，什麼手術都做，除了外科、骨科，有時候也執行牙科手術。而由於該醫院缺乏內科醫師，他表示期盼我們能夠派遣內科醫師前往提供醫療教育與協助。
付出與獲得，從來不是兩件事。
五天的時間實在太短，然而這樣有限的時間裡，我卻得到最寶貴的省思，過去在臨床上日夜忙碌、汲汲營營學習著，只希望讓自己變得強大，卻沒想到我的能力或許有天能夠幫助醫療缺乏國家的人們。對於拉包爾地區民眾而言，加強預防醫學的概念與早期診斷對巴紐民眾而言或許才是眼前最重要的目標，而這部分也是醫療先進國家非常重視的區塊。經過這趟旅程，我更加明白將來努力的方向，我將著重於超音波等早期診斷工具的學習與衛教，希望對於台灣的民眾或醫療缺乏國的民眾，都能有所助益。而這裡民眾的樂觀與熱情，更值得我反思學習，必要牢記在心時時警惕自己。
火山腳下的緬梔，2017年10月，他們療癒了我。拉包爾，這塊堅毅的土地，必將持續成長而孕育更多美麗，燦爛且蔓延。