海外醫療中心

2017 第一梯次聖文森短期海外醫療服務感想

急診醫學部醫師－陳椿宜

二月接到通知說入選聖文森醫療團我非常興奮，從以前就嚮往無國界醫師的我，能夠有這樣的機會去偏遠地區給予協助，真是Dream Come True。即使中間發生數次更改時間的問題，造成一些金錢損失和許多麻煩，仍然不減我對出國執行醫療服務的歡欣之情。行前會時被提醒要準備小禮物，讓當地人若有送小禮物時不至於失禮的無法回禮，我更是卯足了全力，用心思考準備可以帶去聖文森的小禮物，希望不但能讓收禮的人開心，更希望可以同時介紹台灣的文化和風土民情，所以去了歷史博物館、故宮博物院與專門賣紀念品的台灣文創禮品館，也在網路上購買各種台灣美麗風景的明信片，當小禮物準備得不夠時，可以寫張卡片傳達我的心意。我期待著從這趟旅行獲得滿滿的收穫與珍貴的友情，是一生不會遺忘的重要經驗。

經過遙遠的旅程到達聖文森後，正好是當地的嘉年華，我們在最熱鬧的下午去城裡看遊行。遊行的隊伍是由播放音樂的車輛，提供酒精飲料的卡車與遊行者所組成，色彩非常鮮豔。也許因為酒精飲料的提供，氣氛也比較開放，許多男女在大街上有些煽情的動作，就連許多看起來還是小學年紀的孩童，也會跟著音樂用明顯的性交動作擺動臀部。出國前做的功課了解到聖文森是個基督教國家，八成以上的人都有基督教信仰，這樣的狀況跟預期得很不一樣。

在醫院的工作是本次行程我最重視的部分，也是帶給我最多挫折和反思的經驗。來到聖文森的急診，當地的工作人員也許沒有帶不熟悉環境的新同仁認識工作環境的習慣。於是我主動詢問是否可以幫忙，醫師直接拿病歷給我要我看病人。但要看病人之前，我必須了解如何叫病人、在哪裡診視病人、看診工具的位置(如壓舌板、耳鏡等等)及病歷如何記載，甚至檢驗檢查要如何開立也需要指引。因此第一天我請求讓我先跟隨當地醫師看診了解作業方式，之後就被「放生」，只能靠自己摸索或偷看當地醫師寫的病歷或撰寫的檢驗單，十分惶恐。我認為若能花短短的十分鐘簡介一下急診的格局和看病人方式以及各項檢驗檢查單填寫的事情，能夠省去新來乍到的員工種種碰壁的情況，也不會讓已經進入狀況的員工頻繁的被打擾詢問一些作業問題。

病患在MCMH得到的照護是沒有效率的，醫院沒有電子化管理，傳送人員也不夠而造成藥品與檢驗檢查的效率極度緩慢固然是原因之一，不過很多時候雖然有做不完的事情工作人員也會停下來寒喧也難辭其咎。除此之外，我認為有時候工作人員會以資源不夠為藉口，延遲或拒絕提供病人及時的醫療。比如說我遇到一位喘不過氣的孕婦，因為呼吸衰竭的特徵明顯，雖然叫喚還有反應，但絕對需要插管，然而這位病患一直推遲到接近昏迷才接受插管，至少拖延超過兩個小時。剛到聖文森就遇到這樣的患者，因為處置難以接受而詢問當地醫師，說是因為加護病房的床位只有兩床，必須等到情況真得很壞才會考慮插管並收入加護病房治療。在離開之前，又遇到了一位高位頸椎損傷病患，也是明顯呼吸肌無力，可以預期在近距離的未來會呼吸衰竭，也沒有進行插管。奇怪的是這位病人即使沒有插管也進入了加護病房，那麼就更不能理解為何不先插管。我們的團員很幸運的有加護病房的護理師，她分享該位病患一直到了隔天都沒有插管，結果隔日下午就呼吸停止、血壓無法測量而進行CPR了；放好氣管內管急救，病人從死門關被拉回來之後就穩定了。從頭到尾病人就是需要那根管子，卻遲遲得不到救護，讓人非常難過。醫療六大品質指標裡面，有著Safety， Timely， Effective， Equitable與Patient Centered，簡單的評估就有四大項完全不合格。就算不用這種先進的觀念去評量，身為一個醫師在這兩位喘不過氣的病人旁邊，明知該做哪些急救處置，卻因為當地的醫療提供者拒絕協助，只能眼睜睜看病人走向衰亡，非常難受。要說有什麼值得稱讚的地方，也許是病人在難受的時候總會有醫療人員溫和的安慰與鼓勵，說「加油，你可以的！」、「我們會幫助你的！」和「你一定會沒事的！」，在台灣就沒有這種服務。假如患者是我，會希望趕快得到救治呢？還是希望有人安慰我呢？大概希望兩個都有吧。若只能選一個的話，真的有人會希望被安慰而得不到救治嗎？

有鑑於聖文森有「化緣」型國家的特徵，MCMH許多的藥品和醫材都是接受別人贈與的，因此有時前一批和後一批的型號和使用方法不一樣。一開始發現供給不穩定時，還很佩服員工冷靜的態度，用能夠取得的材料為民眾提供醫療服務。然而隨著時間長了，我開始注意到當有醫材時，醫護人員的使用方式很不珍惜，如不需要無菌手套時仍使用無菌手套，能夠一次抽的血分好幾次抽等等，甚至有高級的3M膠帶奢侈的當普通膠帶來使用，不禁讓我有些生氣，難道贈送的物資就不用珍惜嗎？在這樣的發現之後，我已經無法對資源匱乏的他們感到同情。在離開的最後一個禮拜，我好奇詢問五六吋的石膏紗布有沒有什麼時候會到貨的消息，當地醫師開玩笑的說「等你們送阿」，其實我的內心是憤怒的。

聖文森的病患大部分都很配合醫師，不舒服的檢查或過長的等待時間他們都可以忍受。有個九歲的小童因為跌倒額頭裂傷，縫合的時候除了打預防針顫抖一下，全程配合固定姿勢方便我縫合，讓我印象深刻。台灣的小孩看到穿白色衣服的工作人員就會陷入瘋狂，若要縫合需要在急診捆起來縫，非常不能配合的甚至要進開刀房麻醉。我認為這並不是教育程度足夠或國民素養高尚，而是聖文森還有著權威式醫療的作風，醫師的指示對病患來說像是命令，不會去質疑或反抗。我非常好奇是否隨著時代進步，自主意識高漲的民眾也能漸漸學習尊重專業，也許此生看不到，但衷心希望未來能夠越來越好。

離開前的最後幾天，幸運的碰到急診比較空閒的時候。我遇到了一位檢傷人員親自交給我看診的病人，當時當地的醫師手上沒有其他病人。在去看病人之前我先研究了他的病歷，發現病人常因為外傷入院，本次又是打架被咬，我先與當地醫師確認聖文森的急診是否處理咬傷也是給予破傷風與傷口包紮，才得知他有藥物濫用的問題，是急診的常客。看診之後病患的傷口非常不明顯，真正的目的是要錢與討食物。我拒絕他的要求，他又耍賴說胸口痛又頭暈，嚴厲的溝通過之後，病患才勉強接受我的安排。這樣子有潛在麻煩的病患，給外地語言沒有那麼流利的醫師單獨處理合適嗎？我認為是極端不妥當的，其中檢傷護理師和醫師的想法及態度非常值得捉摸。即使最後處理完成，護理人員還和我抱怨病患每次來都找麻煩，我仍然對整個系統對外人的不友善印象深刻。

在聖文森的三個禮拜，大使館的秘書非常辛苦，除了幫我們安排周末的行程，為我們介紹可以吃飯與採買食材的地點，甚至假日也要出動陪著我們去景點，覺得非常抱歉耽誤她的寶貴休息時間。幾次秘書下班後為我們送來物資或拿回鍋碗瓢盆，都是滿臉的疲憊，真是心疼。秘書也提到駐外人員一年大概只回台灣一次，待個兩三個禮拜就回到異邦，想家的時候只能在影音網站上搜尋炸排骨飯的影片，真是讓人鼻酸。感謝有這些辛苦的人們費心為台灣維持困難的邦交關係，希望回台灣的時候能好好的吃夠了台灣的味道再走。

整體來說，我仍然認為聖文森的三個禮拜是我此生不會遺忘的重要經驗，至於收穫與友情，這好像是個錯誤時代的天真憤青的錯誤期待。那些用心準備的禮物，除了辛苦接送的司機之外，全送給了大使館的秘書，感謝她總是不辭辛勞的帶我們認識城市與採買。這趟旅程認識了不同國家系統的醫療，更加注意環境可能給一個人帶來的改變，和慢慢認識不完美的世界與人事物。我希望能夠繼續保持盡力治療和同理病人的初心，持續進步，堅持對的事情不向各種力量妥協，就像當沒有無菌手套的時候，我堅持不縫合那樣。感謝海外醫療中心的費心安排，雖然不太可能(因為要避免批評之類的各種緣故)，但真心希望在MCMH看到並提出的各種面向的問題能夠慢慢改變、提升和進步，提供更好品質的醫療給病患。