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【醫品病安教育訓練課程-醫療安全的起點：認識與運用根本原因分析手法】

★ 課程講師:彰化基督教醫院醫院品質管理部 熊淑菁護理師

2025年7月18日醫品部舉辦病人安全教育訓練，由彰化基督教醫院醫院品質管理部熊淑菁護理師主講「醫療安全的起點：認識與運用根本原因分析手法」。本課程旨在協助臨床醫護人員建立正確的病人安全觀念，並了解根本原因分析（RCA）在醫療安全事件中的應用。課程從病人安全「首要不傷害」的理念出發，透過瑞士乳酪模型與冰山理論說明醫療事件背後可能存在的顯性與隱性因素，強調以系統思維取代個人責備。課程同時介紹RCA四大步驟，包括事件調查、原因分析、制定改善行動與成效追蹤，並運用時間序列分析、特性要因圖及Why Tree等工具找出問題根源。透過實務案例分享，使學員了解如何辨識潛在風險並提出改善策略，進而提升醫療照護品質與病人安全。

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