打鼾及阻塞型睡眠呼吸中止症
(snoring and obstructive sleep apnea syndrome)
吳元盛醫師
50多歲左右的陳先生來到本院時，長期為打鼾、白天疲憊及嗜睡嚴重困擾。陳先生身為業務員，經常需要東奔西跑，但是，總覺得注意力不集中，一開車就想打瞌睡，發生了幾次小車禍，一直擔心，不曉得哪一天會發生重大的交通事故。後來，經過睡眠中心進行了睡眠檢查，發現體型微胖的陳先生是因為打鼾合併嚴重阻塞型睡眠呼吸中止症，一個小時內呼吸中止高達70多次，經耳鼻喉科檢查，發現扁桃腺肥大併顎後區狹窄，建議接受”懸雍垂顎咽整型術”治療。術後情況逐漸改善，陳先生表示說，”好久沒有好好睡上一覺了”。
根據統計，阻塞型睡眠呼吸中止症（以下簡稱阻塞型睡止症）合併白天嗜睡的情形，大約發生在3%到7%的成年男性及2%到5%的成年女性之中。阻塞型睡止症盛行率隨年齡漸長而增加，特別是在青年人與中年人之中增加最多，過了65歲之後才不再增加。為什麼會產生打鼾及阻塞型睡止症? 首先，我們要了解人類的上呼吸道，呼吸時氣流要經過鼻子，顎後區(軟顎及懸雍垂後的空間)，扁桃腺，舌根後方，再進入氣管，到達肺部 (氣管以上稱為上呼吸道)。睡眠時，由於肌肉張力下降及地心引力的關係，導致上呼吸道的通道稍微變窄，對一般人而言，並沒有特別的影響，頂多因為吸入的氣流和呼吸道摩擦，造成震動，產生的聲音就是鼾聲。但是，有些人因為骨架異常或軟組織肥大，造成管徑變小，讓氣流大幅減少，甚至完全阻塞，導致暫時停止呼吸的情況，就變成所謂的「阻塞型睡止症」。簡單的說，大家可以把上呼吸道想像成一條水管，打鼾的人管徑稍微變小，阻塞型睡止症患者的管徑隨嚴重度增加不斷變小，有時甚至像一根細長的吸管，我們可以說，打鼾就是阻塞型睡止症最明顯的前驅症狀。
阻塞型睡止症如果不治療，有何不良的影響?
這可分成兩方面來說明：第一、睡覺時得不到足夠的氧氣，片斷化不連續使睡眠品質下降，經常無法熟睡，導致白天容易感到疲倦及嗜睡，進而影響到學習的專注力或是工作效率，更有可能因此發生車禍。第二、長期缺氧及交感神經的活性增強，在血液中產生更多的發炎物質，使心血管必須承受更大的負荷，經年累月，高血壓（甚至藥物難以控制）、心肌梗塞、心律不整或中風等情形發生機會也會增高。阻塞型睡止症的嚴重度依據美國睡眠醫學會（American Academy of Sleep Medicine，ASSM）發表的治療指引，以呼吸中止低通氣指數（apnea hypopnea index，AHI）為分類標準，當呼吸中止或呼吸減弱大於10秒伴隨有血氧下降3%以上則記錄為一次，AHI每小時5次以下為正常，5-15次為輕度，15-30次為中度，30次以上則為重度。
甚麼情況下容易發生阻塞型睡止症呢?
我們可以分為成人及兒童兩方面來說明：成人的話，一般外觀上，會有肥胖、脖子短、下巴過小或內縮、鼻中膈彎曲、肥厚性鼻炎、扁桃腺肥大或舌頭肥大等情況。臨床表現上，有習慣性且大聲的打鼾、呼吸暫停、鼾聲被中斷然後用力喘息或嗆咳、白天嗜睡、打瞌睡、睡不飽眠、清晨睡醒後頭痛、精神無法集中、健忘或脾氣變差等現象。兒童的話（通常指12歲或以下），最常有扁桃腺或腺樣體肥大，其次為肥胖、過敏性鼻炎，少數伴隨顱顏異常或神經肌肉疾病。臨床表現上跟大人相同，也會有打鼾、呼吸暫停、睡覺斷斷續續、不易入睡的毛病，甚至產生夜尿、過動兒或注意力不集中，學習能力降低或生長遲緩等現象。
阻塞型睡止症是一種疾病，那麼，打鼾也是一種疾病嗎?
嚴格說來，單純的打鼾並不是疾病，如果是比較嚴重的打鼾，併有呼吸暫停的現象，則是一種警告的信號。原則上，接受治療的病人有兩類：第一類，打鼾合併有阻塞型睡止症，建議要積極接受治療。第二類，單純打鼾，影響到個人的社交及人際關係，則依病人意願，選擇性接受治療。門診時，我們經常可以見到先生因為鼾聲如雷，吵得太太受不了而要求分房睡覺；女友要求未來的先生，先接受止鼾手術治療後，才願意完成終身大事；當兵服役睡覺時鼾聲太大，連長特別准假開刀；學生住宿，因為鼾聲過吵，沒有人願意當他的室友。這些例子不勝枚舉，都是打鼾接受手術的適應症。
究竟要如何知道打鼾有沒有對健康造成影響？有沒有合併阻塞型睡止症呢？首先，應該到耳鼻喉科的打鼾睡眠門診尋求協助，依照病人的病史及家屬的描述，即可獲得初步的臆測診斷。我們會利用一般理學檢查，或進一步使用鼻咽內試鏡，察看有無軟組織肥大或骨架發育異常的狀況，來決定上呼吸道狹窄或阻塞的部位，再研擬病患的治療方式。另外，必須到睡眠中心，進行多項睡眠生理檢查（polysomnography，PSG），這是一個需精密設備、舒適空間與訓練有素的技術師所執行的檢查，患者需要在睡眠中心睡一個晚上，就可以知道是否患有阻塞型睡止症，還是只是單純打鼾而已，或者還有其他睡眠障礙的問題。
打鼾或阻塞型睡止症的症治療方式有哪些呢？
第一，生活習慣的調整：
(1)肥胖患者需減重：控制飲食及保持規律的運動，不僅可減少AHI的嚴重度，改善睡眠品質，亦能降低心血管疾病發生的風險。甚至，過度肥胖的患者可以考慮接受減重手術(bariatric surgery)。
(2)側睡：根據本院的研究報告指出，超過20歲的阻塞型睡止症患者當中，74%為姿位性睡止症，表示只要能維持側睡姿，這些患者仰躺時的AHI都可以下降至少一半以上。
(3) 口咽運動：一般包括鼻部呼吸，軟顎、舌部及顏面肌肉的運動訓練，藉由訓練來減輕呼吸道塌陷的現象。
(4)戒酒，減少使用安眠藥：酒精和安眠藥都有抑制中樞神經的作用，反而惡化呼吸中止的症狀。
第二，若有鼻塞的現象，可使用降低鼻塞的藥物。
第三，陽壓呼吸器：這是目前公認的標準治療方式，成功率高達90%，只是約有25-50%的患者無法耐受或拒絕此項治療。
第四，口內矯正器：雖然AHI改善效果不如陽壓呼吸器，但是患者接受較高、攜帶方便、佩帶較舒適，反而可以達到療效。
第五，什麼時候需要手術治療？下列情況可考慮手術治療：
(1)不想嘗試上述非手術治療法
(2)試用陽壓呼吸器或口內矯正器效果不佳者
(3)明顯的解剖構造異常：例如，鼻中隔彎曲、鼻肉肥大、增殖腺肥厚、懸雍垂過長、軟顎鬆弛、扁桃腺肥大、舌根肥厚、舌扁桃太大等，足以阻塞氣道，而導致呼吸暫停者。
(4)已經造成心血管的併發症者：然此類患者，手術風險較高。
從生活習慣的調整做起，即早診斷，即早接受治療，不僅能提升睡眠品質與生活品質，更可以降低心血管疾病等後遺症的發生，進一步擁有香甜的美夢和健康快樂的人生。
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