苦於沈默-談選擇性緘默症
財團法人彰化基督教醫院兒童發展中心 主治醫師林宜正
在候診區，一位小女生和父親玩得起勁，笑得很開心。但一進入診間，小女孩就突然不說話，只是坐在椅子上，顯得緊張，張著大眼睛，看著醫師。父親說道：「她就是這樣，在家裡都沒有問題，但是，在幼稚園，一句話也不說。醫師，這到底怎麼了？」
患有選擇性緘默症(Selective mutism)的孩子，他們在某些情境會說話，但是，在某些情境卻完全沈默。剛開始，家長通常以為孩子只是害羞、怕生，但是，當進入幼稚園之後，在學校的情境當中，卻完全不說話。因為孩子在家中都可以自然的說話，但是在陌生的情境就不行，家長常常不知道孩子發生什麼事情，認為過一段時間就會改善，有時甚至延誤孩子的治療。
在最新的精神疾患診斷與統計手冊中(DSM)，選擇性緘默症被定義為兒童在預期應說話的特定社會情境中，一貫地不說話，雖然在其他情境仍有說話。症狀必須已妨礙社會溝通、教育或職業成就，且不說話的情形非僅限於剛開學的第一個月，才能做診斷。如果不說話是因為缺乏在情境中說話的知識，則不做選擇性緘默症的診斷。選擇性緘默症過去一直被認為是一種相當罕見的兒童期疾患，但是近期的研究在調查學校族群後發現，其實它相當普遍，約有0.7%年幼的學齡兒童罹患選擇性緘默症，這顯示在一般的小學裡，至少有一至二位患有選擇性緘默症的兒童，女生通常是男生的兩倍。
在相關的文獻回顧中（Manassis K， 2009），認為許多病因和選擇性緘默症有關，最常見的是社交焦慮。選擇性緘默症狀與社交畏懼症狀在年幼兒童身上，有部份相似的現象，例如：社交畏懼症狀與選擇性緘默相似，通常較常出現在有不熟識的人在場時，而較少出現在熟人在場時。但也有研究指出，患童的聽覺輸出神經元的活化及聽覺語言記憶與正常的孩子不同，這表示神經心理因素可能是患童有語言缺損的原因。嚴重的患童，長達數年的時間缺乏社交溝通，可能對語言發展也有不利影響。
由於選擇性緘默症的發生年齡較早（通常在就學前或者就學的早期），家屬及臨床醫師通常不太願意考慮藥物治療。目前的共識，是建議當心理社會介入沒有效果時，或者症狀嚴重、持續時，才使用藥物治療。的確有些證據，證明藥物治療的有效性；最常使用的藥物，為選擇性血清素回收抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor; SSRI）。家屬常將藥物當作最後一步，其它治療法都失效時，才會考慮，但太晚用藥可能會造成反效果。比較好的作法是，先進行1~2個月的心理治療或其他心理社會介入，如果沒有任何進展，可能就需要用藥。
在心理社會介入方面，目前已被研究的有行為或認知行為治療、多元模式治療、團體治療、心理動力治療及家庭系統治療。行為治療通常包括下列其中一項或一項以上：行為塑造、刺激褪除、減敏感、自我模仿、社交技巧訓練及對口語表達的正增強。行為塑造是增強手勢、嘴型及低語等近似說話的行為；刺激褪除包括逐漸增加孩子會說話的場合及交談人數，同時漸漸撤除孩子依靠的人，如：一開始孩子跟父母講話，同儕在旁聆聽，接著孩子跟同儕講話，父母在場陪伴，之後，第二個同儕加入對話，最後孩子要在同儕團體中說話，父母退居幕後。自我模仿是先將兒童說話的樣子做錄音或錄影，再剪輯到他/她會緘默的場合。有些兒童因為症狀的影響，而無法正常發展社交技巧，或因缺乏使用機會而使得技巧惡化，這些兒童可能會需要社交技巧訓練。多元模式治療則需要學校老師的協助，除了行為治療之外，也增加孩子在學校，與同學、老師練習的機會。
家庭心理病理已被發現是調節行為治療效果的重要因子，對於那些有顯著臨床焦慮父母的家庭，它的影響力特別明顯。對這些父母而言，向孩子示範適切的社交行為、果斷地維護兒童的權益及培養孩子的自信都特別困難。另外，來自這些家庭的孩子，他們在體質上有焦慮疾患的脆弱因子可能更高，這可能也會造成更嚴重或持續的症狀。
整體來說，患有選擇性緘默症的兒童，需要父母、醫師給予持續的關注。雖部分的患童，症狀會隨著時間逐漸改善，但若讓孩子長期處於與他人互動少，缺乏口語練習，或者焦慮的情境當中，對於孩子未來語言及社會方面的方展，都會有一定的影響。因此，早期介入治療，先以心理社會介入為基礎，再考慮藥物治療，可以協助孩子發展出合宜的人際關係及溝通技巧。
參考文獻：
Manassis K， (2009). Silent suffering: understanding and treating children with selective mutism. Expert Rev. Neurother. 9(2)， 235-243(2009)
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