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苦於沈默-談選擇性緘默症
財團法人彰化基督教醫院兒童發展中心 主治醫師林宜正

在候診區,一位小女生和父親玩得起勁,笑得很開心。但一進入診間,小女孩就突然不說話,只是坐在椅子上,顯得緊張,張著大眼睛,看著醫師。父親說道:「她就是這樣,在家裡都沒有問題,但是,在幼稚園,一句話也不說。醫師,這到底怎麼了?」


患有選擇性緘默症(Selective mutism)的孩子,他們在某些情境會說話,但是,在某些情境卻完全沈默。剛開始,家長通常以為孩子只是害羞、怕生,但是,當進入幼稚園之後,在學校的情境當中,卻完全不說話。因為孩子在家中都可以自然的說話,但是在陌生的情境就不行,家長常常不知道孩子發生什麼事情,認為過一段時間就會改善,有時甚至延誤孩子的治療。


在最新的精神疾患診斷與統計手冊中(DSM),選擇性緘默症被定義為兒童在預期應說話的特定社會情境中,一貫地不說話,雖然在其他情境仍有說話。症狀必須已妨礙社會溝通、教育或職業成就,且不說話的情形非僅限於剛開學的第一個月,才能做診斷。如果不說話是因為缺乏在情境中說話的知識,則不做選擇性緘默症的診斷。選擇性緘默症過去一直被認為是一種相當罕見的兒童期疾患,但是近期的研究在調查學校族群後發現,其實它相當普遍,約有0.7%年幼的學齡兒童罹患選擇性緘默症,這顯示在一般的小學裡,至少有一至二位患有選擇性緘默症的兒童,女生通常是男生的兩倍。


在相關的文獻回顧中(Manassis K, 2009),認為許多病因和選擇性緘默症有關,最常見的是社交焦慮。選擇性緘默症狀與社交畏懼症狀在年幼兒童身上,有部份相似的現象,例如:社交畏懼症狀與選擇性緘默相似,通常較常出現在有不熟識的人在場時,而較少出現在熟人在場時。但也有研究指出,患童的聽覺輸出神經元的活化及聽覺語言記憶與正常的孩子不同,這表示神經心理因素可能是患童有語言缺損的原因。嚴重的患童,長達數年的時間缺乏社交溝通,可能對語言發展也有不利影響。


由於選擇性緘默症的發生年齡較早(通常在就學前或者就學的早期),家屬及臨床醫師通常不太願意考慮藥物治療。目前的共識,是建議當心理社會介入沒有效果時,或者症狀嚴重、持續時,才使用藥物治療。的確有些證據,證明藥物治療的有效性;最常使用的藥物,為選擇性血清素回收抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor; SSRI)。家屬常將藥物當作最後一步,其它治療法都失效時,才會考慮,但太晚用藥可能會造成反效果。比較好的作法是,先進行1~2個月的心理治療或其他心理社會介入,如果沒有任何進展,可能就需要用藥。
在心理社會介入方面,目前已被研究的有行為或認知行為治療、多元模式治療、團體治療、心理動力治療及家庭系統治療。行為治療通常包括下列其中一項或一項以上:行為塑造、刺激褪除、減敏感、自我模仿、社交技巧訓練及對口語表達的正增強。行為塑造是增強手勢、嘴型及低語等近似說話的行為;刺激褪除包括逐漸增加孩子會說話的場合及交談人數,同時漸漸撤除孩子依靠的人,如:一開始孩子跟父母講話,同儕在旁聆聽,接著孩子跟同儕講話,父母在場陪伴,之後,第二個同儕加入對話,最後孩子要在同儕團體中說話,父母退居幕後。自我模仿是先將兒童說話的樣子做錄音或錄影,再剪輯到他/她會緘默的場合。有些兒童因為症狀的影響,而無法正常發展社交技巧,或因缺乏使用機會而使得技巧惡化,這些兒童可能會需要社交技巧訓練。多元模式治療則需要學校老師的協助,除了行為治療之外,也增加孩子在學校,與同學、老師練習的機會。


家庭心理病理已被發現是調節行為治療效果的重要因子,對於那些有顯著臨床焦慮父母的家庭,它的影響力特別明顯。對這些父母而言,向孩子示範適切的社交行為、果斷地維護兒童的權益及培養孩子的自信都特別困難。另外,來自這些家庭的孩子,他們在體質上有焦慮疾患的脆弱因子可能更高,這可能也會造成更嚴重或持續的症狀。


整體來說,患有選擇性緘默症的兒童,需要父母、醫師給予持續的關注。雖部分的患童,症狀會隨著時間逐漸改善,但若讓孩子長期處於與他人互動少,缺乏口語練習,或者焦慮的情境當中,對於孩子未來語言及社會方面的方展,都會有一定的影響。因此,早期介入治療,先以心理社會介入為基礎,再考慮藥物治療,可以協助孩子發展出合宜的人際關係及溝通技巧。

參考文獻:
Manassis K, (2009). Silent suffering: understanding and treating children with selective mutism. Expert Rev. Neurother. 9(2), 235-243(2009)

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2021/08/04

苦於沈默-談選擇性緘默症

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  • 維護單位 : 兒童發展中心

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