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病人安全

病人安全通報   TPR警訊事件   ITPS

病人安全通報

依醫策會台灣病人安全通報系統為改善不良醫療過程所產生之疏失,擬設立本院院內『病人安全通報系統』通報系統。建立保密及不究責的精神,並提供通報獎勵金,鼓勵院內員工通報病人安全事件。期望能經由好的通報系統從錯誤中學習,並藉由組織再造、運用組織內外資源,增強組織系統預測錯誤的能力,達成預防醫療錯誤、改善醫療照護品質與促進病人安全之目標。
意外事件通報系統的目的在於由第一線員工主動通報週邊發生的意外事件,並透過處理流程,找出系統面的問題,從錯誤中學習,以避免同樣的問題重複發生。
於品質監測部分,醫品中心導入BI模組(Business Intelligence)做意外事件之數據分析,呈現院區別事件類別、通報件數、SAC、傷害等級。

詳細內容請依下方【瀏覽權限說明】至院內系統查詢。

彰基通報流程

 

警訊事件(sentinel event)

警訊事件是指病人非預期的死亡或嚴重的身體傷害或心理傷害,特別是指肢體或功能喪失嚴重的生理傷害。此類事件需要立即的調查及處理。以下情況亦屬於警訊事件:

  • 非預期的死亡,包含但不限於:
    • 死亡與病人疾病或潛藏的症兆自然病程無關,如術後感染死亡或院內肺栓塞
    • 足月的嬰兒死亡
    • 自殺
  • 主要的永久性功能喪失與病人疾病或潛藏的症兆自然病程無關
  • 手術部位、程序和病人錯誤
  • 因輸血或移植受感染的器官(組織)導致慢性或致命性的疾病
  • 溶血性輸血
  • 嬰兒失竊或給錯父母
  • 強暴、職場暴力攻擊導致死亡或永久性功能喪失、病人、員工、醫師、醫學生、受訓人員、訪客或供應商在醫院場所蓄意殺人

其他:警訊事件類型可參酌美國聯合委員會(The Joint Commission)警訊事件年度報告。

病人安全通報流程
一、目的:
意外事件通報系統的目的在於由第一線員工主動通報週邊發生的意外事件,並透過處理流程,找出系統面的問題,從錯誤中學習,以避免同樣的問題重複發生。此作業辦法的目的在於說明意外事件的處理流程,從第一線員工通報、相關人員簽核及查詢,確保相關人員得以依循,並將意外事件通報落實於日常作業中。
二、通報原則:
病人安全通報以匿名、自願、保密、不究責及共同學習之五大原則,通報內容若牽涉個人資料或機構名稱皆會被去除,無任何究責機制,純粹以共同學習避免錯誤為出發點。
三、事件通報類別有哪些:
項次
通報類別
說明
1 藥物事件 與給藥過程相關之異常事件
2 跌倒事件 因意外跌落至地面或其他平面
3 手術事件 在手術前、手術中、手術後過程中之異常事件
4 輸血事件 自醫囑開立備血及輸血過程相關之異常事件
5 醫療照護事件 醫療、治療及照護措施相關之異常事件
6 公共意外事件 醫院建築物、通道、其他工作物、火災、天災、有害物質外洩、資訊系統當機等相關事件
7 治安事件 偷竊、騷擾、病人失蹤、侵犯、他殺…等事件
8 傷害行為事件 言語衝突、身體攻擊、自殺/企圖自殺、自傷…等事件
9 管路事件 任何管路滑脫、自拔、錯接、阻塞及未開啟事件
10

院內不預期 心跳停止事件

發生在醫療院所內非原疾病病程可預期之心跳停止事件(Unexpected cardiac arrest)
11 麻醉事件 與麻醉過程相關之異常事件(2007年新增;2008年上線)
12 檢查/檢驗/ 病理切片事件 與檢查/檢驗/病理切片等過程相關之異常事件(2008年新增並上線)
13 其他事件 非上列之其他病人安全事件
四、名詞定義:  
跡近錯失:由於不經意或即時的介入使得原本發生在病人身上的事件未發生。
無傷害:事件發生,但未造成傷害。
輕度傷害:需額外探視評估或觀察,但是不需要治療。
中度傷害:需額外探視評估或觀察,需要簡單的處理如抽血、驗尿檢查或包紮、止血治療。
重度傷害:需額外的探視評估或觀察外,尚須特別的處理導致住院、延長住院或延後原有排程。
極重度傷害:永久性殘障。
死亡:造成人員死亡。

資料來源:  衛生福利部 台灣病人安全資訊網 / 台灣病人安全資訊網 通報方式

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醫品中心KM:全院同仁皆可瀏覽

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2021/10/08

異常事件通報

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