個人基本資料
Personal information
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身份証字號(居留証號):
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註冊身份:
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中文姓名:
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不允許為空!
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英文姓名:
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不允許為空!
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性別:
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生日:
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ex.1980/06/09
不允許為空!
日期錯誤!
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電話:
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ex.(04)7238595
不允許為空!
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手機:
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ex.0912-345678
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戶藉地址:
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不允許為空!
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通訊地址:
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不允許為空!
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E-mail:
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不允許為空!
E-mail格式錯誤!
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緊急聯絡人:
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不允許為空!
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與緊急聯絡人關係:
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不允許為空!
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緊急聯絡電話:
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不允許為空!
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照片:
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登入密碼設定
Password confirmation
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密碼設定:
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長度限制:10碼
不允許為空!
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密碼確認:
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請再次輸入密碼.
不允許為空!
密碼確認錯誤!
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註冊條款
Registration verification
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我已詳細閱讀並且同意
彰化基督教醫院實習代訓規範
不允許為空!
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